どちらも人の命を預かる仕事なのに、航空の世界では事故が大きく減り、医療の世界ではミスがなかなか減りません。この差は、技術の水準や個人の優秀さだけでは説明がつきません。マシュー・サイドさんの『失敗の科学』は、この疑問を出発点にしています。
著者が示す答えは一貫しています。分かれ目になったのは、失敗に対して組織がどんな構えを取るかでした。能力の差より、失敗の扱い方の差が結果を分けたという主張です。
本書は他人の話だけで終わりません。読み手自身も、気づかないうちに自分の失敗を小さく見積もり、話を作り変えています。その心の癖を先に示してから、失敗を次に生かすための具体的な手法へ進む構成になっています。
航空と医療で、失敗の情報の行き先が違う
航空は失敗の情報を学習へ戻すオープン・ループ、医療は戻せないクローズド・ループで、この差が結果を分けました。
航空業界では、事故が起きるとまず記録装置を徹底的に調べます。見るのは「誰が悪いのか」よりも「何が誤っていたのか」で、得られた教訓は業界全体で共有され、仕組みの改善につながります。著者はこれを、失敗の情報が学習へ戻っていく輪になぞらえ、オープン・ループと呼びます。
医療の現場では事情が違います。完全でないことは未熟さの証拠だという空気が根強く、ミスは「複雑な状況だった」「避けようがなかった」と説明されて葬られます。失敗の情報が放置されたりゆがめられたりして、次の改善に届きません。こちらはクローズド・ループです。
「我々が進化を遂げて成功するカギは、『失敗とどう向き合うか』にある。」
この対比は鮮やかですが、編集部としては一点だけ補っておきたいです。本書が比べるのは、運用の仕組みが大きく異なる二つの業界で、しかも対照がはっきり出る例が選ばれています。
すべての職場に同じ二分法がきれいに当てはまるとは限りません。自分の職場がどちらの側に寄っているかを測る物差しとして読むのが妥当でしょう。
優秀で誠実な人ほど、失敗を事実として扱えない
優秀で誠実な人ほど、自分を守るために、失敗を失敗と認めず事実の解釈を作り変えてしまいます。
失敗を認められない人は、嘘をついて隠しているとは限りません。著者によれば、多くの場合は脳の仕組みで、これを認知的不協和といいます。人は自分を有能で正しいと考えています。
そこへ「自分は間違えた」という事実が来ると強い不快感が生じ、それを消すために、認める代わりに解釈のほうを曲げてしまうのです。
「ミスの隠蔽を一番うまくやり遂げるのは、意図的に隠そうとする人たちではなく、『自分には隠すことなんて何もない』と無意識に信じている人たちのほうだ。」
本書の例は容赦がありません。無実がDNA鑑定で示されたのに、判断の誤りを認めようとしない検察官。外れた予言のあとで、むしろ結束を固めていく集団。立場が高く、失うものが大きい専門家ほど、この罠に深く入り込みます。
悪意ある人だけに起こる話とは位置づけられていません。自尊心を守ろうとする普通の働きが、学習を止めているという説明です。
専門家の予測を検証した研究も紹介されます。心理学者のテトロック氏が284人の専門家による将来予測を調べたところ、的中率は素人と大差なく、テレビに出る有名人ほど外れていたといいます。自尊心がかかるほど誤りを認めにくくなる、という筋道が読み取れます。
もう一つの罠が、後知恵バイアスです。結果が出たあとで、人は最初から分かっていたかのような筋書きを組み立てます。サッカーのカペッロ監督は就任時には厳格な名将と持ち上げられ、W杯で敗れると高圧的すぎたと叩かれました。同じ事実に、結果しだいで正反対の物語が付いたわけです。
監督を評価する側に立てば、自分も勝てば名将、負ければ失格と、結果に合わせて理由を選んでいないか、一度は疑ってみたくなります。
もっともらしい物語が整うと、人はそこで考えるのをやめます。原因を調べる前に分かった気になるから、失敗は分析されないまま残ります。この点は、編集部の読みでは日々の振り返り会議にもそのまま当てはまります。
非難は、ミスの報告そのものを止める
非難は、ミスの報告そのものを止め、組織の学習を壊します。
ミスが起きると、私たちは誰の責任かを問いたくなります。だが本書は、この非難こそが組織の学習を壊すと警告します。人は失敗の原因を、置かれた状況より個人の性格や怠慢に求めがちで、厳しく責められた人は保身のためにミスを隠すようになります。報告が減れば真因は放置され、次の失敗が大きくなります。
数字がそれを裏づけます。企業の幹部自身が本当に非難に値すると考えるミスは、全体のわずか2〜5%にすぎません。それなのに、実際には7割から9割のミスが非難の対象として処理されています。責めなくてよいものまで責めている、というのが著者の見立てです。
象徴として挙がるのが、イギリスの児童虐待死事件、いわゆるベイビーP事件です。事件のあとソーシャルワーカーへの激しい糾弾が起こり、職員は保身に走って辞職が相次ぎました。
子どもを親から引き離す判断も過剰になり、かえって被害が広がったといいます。非難が現場の体制を崩した例として語られています。
だから問うべきは、誰が悪いかではなく、どんな仕組みがミスを呼び込んだかになります。個人の努力に頼らず、チェックリストのような仕組みで再発を防ぎます。この姿勢を、本書は公正な文化と呼びます。
この話が刺さるのは、報告を受ける側の反応が、次の報告の量を決めてしまうからです。ミスを告げた人が叱られる場面を一度でも見れば、周りは同じ場面を避けようと口を閉ざします。
上司が原因の究明に関心を示し、責めずに聞く姿を繰り返し見せることが、情報の通り道を保つ唯一の方法になります。編集部は、この点に本書の実務上の価値が最も集まっていると読みました。
ただし編集部は、ここに留保を置きたいです。非難をやめることと責任をあいまいにすることは別の話だが、本書の記述だけでは、その線引きの具体的な運用までは分かりません。
責任の取り方と学習の仕組みをどう両立させるかは、読者が自分の組織で詰める部分として残ります。個人の裁量が大きい職場や、一度のミスが取り返せない場面では、学習を優先する運用にも段階づけが要ると編集部は考えます。
壮大な計画より、小さく試して直す
失敗から学ぶ組織は、大きな計画に頼らず、小さく試して直します。
大きな計画には頼りません。現実は複雑すぎて、机の上の計画は当たらないからです。本書が代わりに勧めるのがマージナル・ゲインで、大きな目標を細かく割り、一つひとつを1%ずつ改善していきます。
実例はイギリスの自転車競技チーム、スカイです。設計や練習だけでなく、選手の手洗いの徹底、宿泊先が変わっても同じ睡眠が取れる専用マットレスの持参、ユニフォームの洗剤まで見直しました。小さな改善の積み重ねが、ツール・ド・フランス総合優勝につながったといいます。
効果の確かめ方として本書が推すのが、現実の場で小さく試すことです。ランダム化比較試験で介入群と対照群を比べ、思い込みでなくデータで差を見ます。グーグルはリンクの青色を41種類試し、最もクリックされる色を選んで年間2億ドルの売上増につなげました。
製品づくりでは、完成を待たず最小限の試作で反応を見る進め方が挙がります。Dropboxは製品の完成前に3分のデモ動画を公開し、一晩で登録者が7万5000人増えました。Zapposは倉庫を持たず、実店舗で撮った靴の写真で注文が入るかを確かめたといいます。
読むときは、事例の顔ぶれに注意したいです。スカイ、グーグル、Dropbox、Zapposと、並ぶのはいずれも成果が出た話です。小さな試行が空振りに終わった例や、試すだけの余力がない現場の話は出てきません。
編集部は、この手法を万能の処方と受け取らず、試行の失敗コストが低い領域で使うものと考えます。
スカイの例で注目したいのは、改善の一つひとつが小さく、失敗しても取り返せる規模だったことです。小さく試すなら、外れても傷は浅く、当たった分だけ前に進めます。失敗を許容する文化と小さな試行が、同じ土台の上で組み合わさっています。
これらを支える土台として、本書は成長型マインドセットを挙げます。才能は生まれつきと考える固定型の人は、失敗を能力不足の証拠として目をそらします。
能力は努力で伸びると信じる成長型の人は、失敗を学びの機会として扱います。マイケル・ジョーダンやデビッド・ベッカムは失敗の数でも誰にも負けませんでしたが、その失敗から目を離さなかった点が違う、と著者は語ります。
明日から使う三つの仕組み
計画前の事前検死、ミスを仕組みで扱うこと、直感の小さな試行の三つから始めましょう。
本書の知見を職場に移すなら、この三つが取りかかりやすいです。
一つめは事前検死です。計画を始める前に「このプロジェクトは大失敗した。理由は何か」とチームで話し合いましょう。すでに失敗した前提に立てば、批判を恐れずにリスクを出しやすくなります。
二つめは、ミスを人でなく仕組みで扱うことです。誰かがミスをしたとき「なぜ注意しなかったのか」と問うかわりに、どの手順が誤りを誘ったかを問います。答えは、チェックリストや二重確認のような形で残せます。
事前検死が効くのは、反対意見を述べる行為が、誰かへの攻撃ではなく課題への協力に変わるからです。会議の最初の十分間に置くだけでも使えます。
三つめは、直感を小さく試すことです。大きな計画を練る前に、費用を抑えて二つの案をA/Bテストにかけます。結果を見てから広げれば、読み違いの被害を小さく抑えられます。
自分は間違えないという思い込みを手放し、人は誰でも間違えるという前提に立ちます。そう置き直したとき、失敗は恥ずかしいものから、次の判断を良くする材料へと位置づけが変わります。落ち込みやすい人も、チームの空気を変えたいリーダーも、最初の一歩はここから始められます。
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『複利で伸びる1つの習慣』ジェームズ・クリアー 本書のマージナル・ゲインを、個人の習慣づくりに引き寄せた一冊です。毎日わずかずつ改善を積むと何が変わるのか、日常の行動に落とす手がかりが得られます。
『イノベーションのジレンマ』クレイトン・クリステンセン 優れた企業が妥当な判断を重ねて失敗する構造を扱います。失敗から学べない組織という本書の問題意識と並べると、成功体験が足かせになる様子が見えてきます。
『チームが機能するとはどういうことか』エイミー・C・エドモンドソン 失敗を報告できる職場の土台は心理的安全性です。非難をやめるという本書の主張を、チームづくりの面から補強してくれます。
