事故の後で当事者が口にする定番の台詞があります。「まさか起こるとは考えもしなかった」という趣旨の弁明です。畑村洋太郎さんは、この言い訳を別の形に直すべきだと主張します。
「あり得ることとは知っていたが、まったく考えていなかった」
『失敗学のすすめ』が並べる事例は、タコマ橋、コメット機、JCOの臨界事故、雪印、三菱自動車と、どれも誰かが違和感を覚えていたはずのものです。それでも同じ構造の失敗が、数十年のスパンで再生産されてきました。
著者は工学者で、この反復を断ち切る目的で「失敗学」を体系化しました。失敗を恥として隠す風土を、新しいものを生む資源として扱う風土へ組み替えます。そのための見方と道具が、手順の水準まで具体的に示されます。
失敗は消えていく情報であり、良し悪しがある
失敗は人間の活動に必ず付いてくるので、なくすのでなく知識に変えることが課題です。
著者は、失敗の情報には三つの厄介な性質があると見ます。「減衰する」「隠れたがる」「単純化される」の三つで、放置すれば教訓は組織から自然に抜け落ちます。同じ失敗を繰り返す組織は、この三つを放っておいた組織だと読めます。
失敗は一括りにもされません。未知への挑戦や成長の途中で避けられないものは「よい失敗」、不注意や手順違反や組織の不備で繰り返されるものは「悪い失敗」とされます。
境目は、そこから学べる構造があるかどうかです。子どもがナイフで少し手を切って危険を知るのは前者に当たり、これを区別せず「失敗を許そう」と唱えると、悪い失敗まで温存してしまいます。
良し悪しの線引きは、後から振り返って初めて確定する面もあります。挑戦の最中に、これは学べる失敗なのか、避けるべき失敗なのかを見分けるのは難しいです。この区別を現場の判断基準に使うなら、問い直す機会をあらかじめ設けておきたいです。
原因は十項目に分類されます。無知、不注意、手順の不順守、誤判断、調べ方の甘さ、前提条件の変動、企画の欠陥、価値観の歪み、組織運営の不備、未知の十です。後ろへ進むほど、個人でなくリーダーや組織が起こすミスになります。現場の問題と片づけたがる上層部に、この並びはよく刺さるでしょう。
六項目で書き、他人の失敗を自分のものにする
失敗は六項目で書いて知識化まで言葉にし、他人の失敗も頭の中で自分のものにして、初めて役に立ちます。
最も汎用性の高い道具が、失敗を六項目で記述する方法です。事象、経過、原因、対処、総括、知識化の順に書きます。肝は最後の「知識化」で、次に同じ状況に置かれた人が判断の材料にできるところまで言葉にして、初めて知識になります。
関連して著者が突き放すのは、客観的に整えただけの報告書です。第三者の目で整えた記録は誰の責任かを問うには使えても、似た失敗を防ぐ働きは弱いといいます。
求められるのは、当事者がその場で何を思い、どこで迷い、どう判断したかという、生々しい一人称の情報です。書面の事実に加えて担当者に当時の心理を尋ねることで、失敗は他人事から「自分も通りうる道筋」に変わります。
ただ、一人称の記録は、責められる恐れがある職場では書かれません。著者もそのために、聞き手は決して批判しないことを大原則に置いています。編集部は、記述の様式より先に、安心して書ける場の用意が要ると読みました。
すべての失敗を自分で経験するには人生が短いです。そこで「仮想失敗体験」が出てきます。
報道される事故や他部署のトラブルを、自分が同じ立場ならどう動くか、自分のチームに同じ構造はないか、と頭の中で演じます。
痛みを想像するほど知識として定着する、という考え方です。
対になるのが「仮想演習」で、企画や設計を実行に移す前に、起こりうる状況と問題点を頭の中で走らせます。著者は登山にたとえます。優れたリーダーは晴天でも、雨が降ったら、道が細くなったら、と最悪を想定しながら登ります。
何も考えずに登って無事に戻り、「大したことはなかった」と言う人がリーダーになったとき、組織は致命的な失敗に近づきます。思いつきの段階で満足する状態を、著者は「いも設計、いも企画」と呼びます。
失敗を扱う記録や思考の方法は、何を残し、何を想像するかで役割が違います。客観的な記録と一人称の情報の違いに加え、他人の失敗から学ぶ方法と、実行前に問題を想定する方法を比べます。
| 記録・思考の方法 | 特徴 |
|---|---|
| 第三者の目で整えた記録 | 責任を問うには使えるが、再発防止には弱い |
| 一人称の情報 | 当事者の思い・迷い・判断を残す |
| 仮想失敗体験 | 他人の失敗を自分に置き換えて頭で演じる |
| 仮想演習 | 実行前に起こりうる状況と問題点を想定する |
局所最適が全体最悪になる構造と、マニュアルの限界
一つひとつは合理的な判断でも、全体を見渡す人がいなければ、システム全体では致命的な悪影響を生みます。
組織の話に入ると、本書は一段と怖くなります。技術や組織が成熟すると分業が細かくなり、全体の流れを見渡す人がいなくなります。著者はそうした人を「偽ベテラン」と呼びます。経験は長いが、自分の領域の外とのつながりを知らない人たちです。
彼らが良かれと思って自分の担当を変えます。一つひとつは局所的に合理的でも、システム全体では致命的な悪影響を生む。著者はこれを「局所最適、全体最悪」と呼びます。
JCOの臨界事故で職員が高濃度のウランをバケツで扱ったのは、その典型として書かれます。効率のためにマニュアルから外れ、扱っているものの本当の意味を知る者がいませんでした。
処方は二つあります。自分の持ち場の前後の工程まで目を配る習慣をつけることです。もう一つは、全体を理解する役割を組織が意図的に置くことで、トヨタのチーフエンジニア制度が例に挙がります。数万人の社員のうちごく少数に、重役より強い発言権を与えて車づくり全体を担わせる構造です。
マニュアルとTQCを徹底すれば防げる、という思い込みにも、本書は強く反論します。マニュアルは平時の効率と品質を保ちますが、慣れきった現場は、マニュアルの外へ出た瞬間に止まります。
象徴的なのが北陸トンネルの列車火災で、規定どおりトンネル内で停車した結果、火勢が収まらず、架線も停電して動けなくなり、三十名が亡くなり七百十九名が負傷しました。
のちの青函トンネルでは「停車せず走り抜ける」運用に改められたといいます。
編集部が気をつけたいのは、ここで語られる事例が、重工業やインフラといった大事故が起こりうる領域に偏っている点です。同じ筋道が小さな職場にそのまま移るとは限らず、事例の多くは事故の後から原因を並べたものなので、起きる前に見抜けたかどうかの検証は読者に任されています。
創造を支える「思考平面」と、足す前に捨てる
創造は論理からではなく、思考平面に浮かぶ種を結びつける試行錯誤から生まれます。
畑村さんは創造の捉え方も組み替えます。論理的な思考が創造を生むという通説を、著者は退けます。論理は他人に説明する際に使う便宜上の段取りで、実際の思考はもっと非論理的に進むという立場です。
頭の中の「思考平面」にアイデアの種がばらばらに浮かんでいて、試行錯誤と仮説の検証でそれを結びつける作業から創造が生まれます。種を書き留める道具が「思いつきノート」で、日付と表題を付け、脈絡のないまま書き出します。
書きためるうちに種同士の関係が見え、そこで初めて仮説が立ち、仮想演習にかけられます。頭の中だけで考えると種は消えるので、失敗情報の減衰と同じ構造を創造の側でも止める、という見立てです。
辛口な注文もあります。アイデアの種は大胆に切り捨てよ、というものです。たくさん出す作業と、最後に残す作業は別物で、宮崎駿氏が『もののけ姫』の制作で、スタッフが徹夜で描いた絵を思い切って捨てたという逸話が添えられます。
失敗を集める仕組みの設計では、最も踏み込んだ案が出てきます。企業の貸借対照表に「潜在失敗」を含み損として載せる発想です。潜んだ小さな失敗が事故になったときの損害額と起こる確率を見積もり、将来の負債として経営の数字に載せます。
隠せば隠すほど帳簿が傷む仕組みにして、隠蔽が得になる状況を裏返す狙いです。実現には法制度や監査基準の変更が要るため、現時点では思考実験として読むのが妥当でしょう。
データベースの件数にも限界があり、人間の吸収力から、著者は最大三百個を一つの基準として挙げています。
今日から持ち帰る五つの行動
記録の最後に置かれた知識化の欄を、空けたまま終えないようにしましょう。
本書から持ち帰れる行動を五つに絞ります。
失敗したら、言い訳の前に六項目で書きます。
記録の最後に置かれた知識化の欄を、空けたまま終えない。次の誰かが使える形に翻訳して終わります。
思いつきノートを始めます。
日付と表題を付け、脈絡がなくても種を書きためます。ある程度たまったところで見直し、関係づけを試みます。
週に一度、仮想失敗体験の時間を設けます。
報道された事故や隣の部署の不具合を題材に、自分の仕事にも似た構造がないかを考えます。チーム内の定例で過去の事例を一件ずつ扱うと続けやすいです。
半年に一度、前工程と後工程を見に行きます。
会議室の資料でなく、現場の人から直接話を聞きます。局所最適に陥らないための最低限の防波堤になります。
報告書に一人称の一行を残します。
そのとき何を考え、どこで迷ったかを書いておけば、のちに読む人が教訓を引き出す手がかりは、その一行に宿ります。
本書の締めくくりは、失敗しないことを目標に置かず、失敗ときちんと向き合って次へ生かすことが大切だという趣旨の一節です。失敗を減らす努力から、失敗を扱える自分と組織になる努力へ、向きを変えます。二十年以上前の本ですが、情報が薄れ、隠される現象は、業種を問わず起きます。
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『失敗の本質』70年前の敗戦から学ぶ、令和の組織サバイバル術 工学事故から引き出された局所最適やマニュアル依存の病理を、旧日本軍の組織の姿として描いた古典の要約。同じ構造が別の領域でも起きていたと確かめられます。
失敗が財産になるのはなぜか──「メモ」「質問」「プロセス」が思考を変える3つの習慣 思いつきノートや六項目の記述に近い営みを、個人の習慣として扱った実践ガイド。制度に手を出せない立場でも、自分のメモから失敗を知識に変える足がかりになります。
